1 - Bệnh lây truyền qua đường tình dục (STDs):

Chồng: HIV .......... ; HBsAg .......... ; TPHA .......... ;

Vợ:       HIV .......... ; HBsAg .......... ; TPHA .......... ;

2 - Nhóm máu:

Chồng:            O            A            B            AB            Rh ...........

Vợ:                 O            A            B            AB            Rh ............

3 - Tinh dịch đồ:

Thể tích: .................... ml;  Mật độ: .................... triệu/ml;

A .......... %;   B .......... %;   sống ........... %;   bình thường ........... %

4 - Chụp tử cung - vòi tử cung có cản quang (HSG):

Cotte vòi tử cung phải:

Cotte vòi tử cung trái:

5 - Nội tiết ngày thứ 2 kỳ kinh:

LH .....................  FSH .................... E₂ ....................

PRL .................... Testosteron .................... Khác ....................

6 - Siêu âm nang noãn ngày thứ .......... của kỳ kinh

Buồng trứng phải

Buồng trứng trái